口服华法林如何追踪？INR 异常如何处理？看这一篇就够了！

以华法林为首的钙 K 拮抗剂（VKAs）是临床研究常用预防和放射治疗血栓形成特质哮喘的药品。尽管新型低剂幅度抗凝药（NOACs）的用于正试图上升，VKAs 在儿童、肥胖、轻微慢特质肝肾新功能诱发或心脏瓣膜病病患以及总长期用于 VKAs 且无经常性事件的病患里面仍是首选药品。

1 VKAs 是如何发挥发挥作用的？

VKAs 减缓钙 K 环氧化物酪氨酸 C1（VKORC1），从而减缓钙 K 的再气化。钙 K 为肝细胞里面钙 K 依赖特质蛋白——高血压 II、VII、IX 和 X γ-羧化所必需要，未娆合再生的血小板使得钙 K 依赖特质高血压新功能损害。

钙 K 气化和 VKAs 的抗凝发挥作用：FII、FVII、FIX 和 FX 在其谷氨酸肽键通过 γ-谷氨酰选择特质将还原的钙 K 转化为钙 K 环氧化物后，获得完全的促凝活特质。钙 K 环氧化物通过钙 K 环氧化物酪氨酸再气化，使其可重复用于。VKAs 减缓钙 K 环氧化物酪氨酸，阻断上述迭代

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鉴于消化系统合成过氧化物酶原的寿命总长达 60 h，叫停 VKA 放射治疗后将近 5 天方能达到稳定的抗凝状态。

2 VKAs 用药如何数据分析？

病患对 VKAs 的反应会该具有高度值得注意，依赖于剂幅度、遗传、饮食、合组用药、合并症、消化系统合成能力，也显然依赖于肠道里面的微生物组成。

VKAs 放射治疗期间的抗凝其中心与溃疡或血栓形成癌症融洽涉及，融洽数据分析 VKAs 的抗凝发挥作用至关重要。

过氧化物酶原时间（PT）对 4 种钙 K 依赖特质促高血压里面的 3 种（FII、FVII 和 FX）提高有反应会该，因此 PT 是衡幅度 VKAs 抗凝现象该的主要指标。

的国际标准化下式（INR）=（病患的 PT/标准 PT）ISI 注：ISI 反映了与联合国的主要的国际参考制剂相对于，集合促过氧化物酶原磷酸化对钙 K 依赖特质高血压提高的反应会该特质，反应会该特质越强，ISI 值越很低。服用 VKAs 期间将 INR 控制在 2～3 时，大溃疡和呕吐特质血栓形成栓塞复合娆局的发生率最很低，这一目标适用于大多数适应该证，包括卒里面和腹腔血栓形成栓塞的预防；

机械设备二尖瓣、机械设备尿道合组其他显然特质主因等病患无需要非常大的抗凝剂幅度，可根据血栓形成形成显然特质将 INR 目标设为 2.5～4。

3 VKAs 用药时 INR 诱发如何处理？

与未接受抗凝放射治疗的这群人相对于，即使 INR 处于放射治疗以内，溃疡显然特质已经上升。当 INR 升高至 4.5 以上，溃疡显然特质圆形指数级上升。

01. 非溃疡/轻度溃疡病患

VKAs 对钙 K 代谢途径的减缓本质上是可逆。暂缓摄入 VKAs，综合药品的寿命、消化系统合成高血压的能力以及病患的钙 K 摄入和储备，抗凝发挥作用渐渐减弱。

对于 INR ≤ 5 的无呕吐病患，废止 VKAs 即可在 24～48 不间断内将 INR 减到放射治疗以内，但对于年龄较大、心衰、癌症、VKAs 维持剂幅度较很低或总长效 VKAs 的病患，显然需要非常总长时间。

在 INR> 5 的病患里面，补充钙 K₁ 能使 INR 攀升非常快。根据临床研究情况，钙 K₁ 可以低剂幅度、肌注或腹腔给药：

低剂幅度钙 K₁ 6 不间断开始起效，24 不间断内 INR 不会完全恢复。为避免 INR 过度解析，劝告钙 K₁ 的剂幅度为 1～2.5 mg，最大不多达 5 mg。

与低剂幅度给药相对于，钙 K₁ 腹腔给药使 INR 的反应会该时间缩短左右 4 不间断，但 24 不间断后的 INR 水平相似。

INR 多达放射治疗以内的非溃疡病患的 VKA 反败为胜解决拟议

02. 重度溃疡/接受急诊手术的病患

VKAs 涉及大溃疡的年发生率左右为 1%～3%，病死率左右为 11%。因此，合理的溃疡行政对接受 VKAs 的病患至关重要。

一项随机临床研究试验说明了过氧化物酶原复合物浓缩物（PCC）与新鲜再生血浆相对于在 1 h 内使过氧化物正常化的优效特质（55% vs. 10%；P

PCC 合组钙 K 在 6 h 内维持正常化过氧化物里面所起的发挥作用已明确，由于前者慢速止血的精准度，的国际概要提拔用于 PCC 而非新鲜再生血浆。

新鲜冰封血浆和四系数 PCC 的比较

为了完全辩解 VKA 的抗凝发挥作用，所有概要均劝告基于入院时的 INR 得不到 PCC（≥ 20 IU/kg 系数 IX 当幅度）合组将近 5 mg 钙 K，以迅速达到 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的过氧化物新功能。

根据入院时的 INR 解析的 PCC 剂幅度

* 剂幅度基于体重（≤ 100 kg），对于体重多达 100 kg 的病患，不应该多达该最大用时给药剂幅度；kg（bw），公斤体重 在未床旁 INR 数据分析的情况下，等待入院 INR 的检验将导致失血和高血压消耗上升。

因此，一些研究成果比较了通常剂幅度 PCC 和根据入院 INR 调整剂幅度 PCC 的（使 INR 减到 1.5 以下），找到 25 IU/kg PCC 腹腔推注给药可合理实现 INR ≤ 1.5。

为了节省时间，有概要劝告在诊断不止轻微溃疡后即刻得不到用时概率剂幅度 25 IU/kg PCC + 10 mg 钙 K。必须在透析后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价辩解放射治疗的并进行必要的调整。

轻微溃疡或急诊手术前辩解 VKA 抗凝发挥作用的解决拟议

4 小 娆

尽管新型低剂幅度抗凝剂时代已过后，VKAs 即便如此是全球以内内最常用的抗血栓形成药品。融洽数据分析抗凝其中心和 VKAs 反败为胜的行政解决拟议将上升放射治疗的可用特质。

应该根据 INR 和溃疡情况选择反败为胜 VKAs 现象该的拟议：多达 INR 放射治疗以内的无呕吐或轻度病患显然仅需要废止 VKAs；伴轻微溃疡病患无需要通过透析四系数 PCC 慢速辩解过氧化物新内分泌。

参考文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

撰稿： 黄建琴